지난 1년 동안 병원비로 지출한 금액이 커서 부담스러웠다면 국민건강보험공단의 본인부담상한제 제도를 확인해야 합니다.

본인부담상한제는 환자가 부담한 연간 의료비가 개인별 소득분위에 따른 상한액을 초과할 경우, 그 초과금을 건강보험공단이 환급해 주는 제도입니다.


환급 대상 여부를 확인하는 조회 방법부터 소득분위별 상한액 기준, 그리고 실제 환급금이 지급되는 시기와 신청 절차까지 상세히 정리해 드립니다.


본인부담상한제 기본 개념과 환급 적용 기준



연간 환자 부담 의료비의 한도를 설정하는 제도


본인부담상한제는 1년(1월 1일~12월 31일) 동안 지불한 건강보험 본인부담 총액이 개인별 상한액을 넘는 경우 초과액을 돌려주는 제도입니다.


가계의 과도한 의료비 부담을 줄이기 위해 시행되며, 소득 수준이 낮을수록 상한액이 낮게 설정되고 소득이 높을수록 상한액이 높게 설정됩니다.


환급 대상에 합산되는 항목과 제외되는 항목


병원에서 지출한 모든 비용이 상한액 산정에 포함되는 것은 아닙니다.

건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 합산되며, 비급여 항목 등은 대상에서 제외됩니다.

  • 포함 항목: 건강보험 급여 진료 시 발생한 본인부담금 전체

  • 제외 항목: 비급여 진료비, 선별급여, 전액본인부담금, 임플란트, 상급병실(2·3인실) 입원료, 추나요법 본인부담금 등

소득분위별 본인부담상한액 산정 기준


정산 대상 연도의 건강보험료 기준 적용


올해 지급받는 사후환급금은 지난 1년간 지출한 의료비를 바탕으로 최종 정산됩니다.

따라서 적용되는 상한액은 해당 정산 연도의 건강보험료 부과액을 기준으로 측정된 소득분위에 따라 결정됩니다.

소득분위 구간에 따른 상한액 구분



소득분위는 건강보험 가입자의 소득 수준에 따라 1분위부터 10분위까지 구분됩니다.
소득분위 연간 상한액
소득 1분위 (하위 10%) 약 89만 ~ 90만원
소득 2~3분위 약 110만원
소득 4~5분위 약 170만 ~ 173만원
소득 6~7분위 약 320만원
소득 8분위 약 437만 ~ 446만원
소득 9분위 약 525만원
소득 10분위 (상위 10%) 약 826만 ~ 843만원

요양병원에 120일을 초과하여 장기 입원한 경우에는 별도의 상한액 기준이 적용되어 일반 진료 대비 상한선이 다르게 책정됩니다.

환급금 조회 신청 방법 및 지급 일정


온라인 및 모바일 간편 조회 및 신청 절차


국민건강보험공단 웹사이트나 모바일 앱을 이용하면 별도 방문 없이 본인인증만으로 환급금을 조회하고 신청할 수 있습니다.

국민건강보험공단 홈페이지: 메인 화면의 '환급금 조회/신청' 메뉴 선택 후 본인인증 진행

The건강보험 앱: 앱 로그인 후 '민원여기요' 탭에서 '환급금 조회 및 신청' 클릭

현장 및 전화 신청: 온라인 이용이 어려우면 공단 고객센터(1577-1000)나 가까운 지사를 방문하여 신청 가능



환급금 지급 시기와 자동지급 계좌 등록


매년 8월 말부터 순차적으로 정산 대상자에게 안내문(우편 또는 모바일 전자문서)이 발송됩니다.

안내문을 수령한 후 신청을 완료하면 보통 2주에서 4주 이내에 지정한 계좌로 환급금이 입금됩니다.

평소에 '지급동의계좌'를 미리 등록해 두면 별도의 신청 절차 없이 해당 계좌로 초과금이 자동 입금됩니다.



자주 묻는 질문


Q1. 본인부담상한제 환급금은 지나간 연도 금액도 신청할 수 있나요?


A1. 환급금 신청 권리는 발생한 날로부터 3년의 소멸시효가 적용됩니다. 3년 이내의 미신청 환급금이 있다면 국민건강보험공단 홈페이지나 앱에서 언제든지 조회하여 소급 신청이 가능합니다.

Q2. 환자 본인이 아닌 가족 명의 계좌로 지급받을 수 있나요?


A2. 원칙적으로는 본인 명의 계좌로만 수령이 가능합니다. 

다만 환자가 거동이 불가하거나 치매, 사망 등의 사유가 있는 경우에는 위임장과 가족관계증명서 등 관련 서류를 제출하여 대리인이 신청할 수 있습니다.


Q3. 실손의료보험을 청구할 때 상한제 환급금을 차감하고 지급받나요?


A3. 실손보험은 실제로 부담한 의료비 손해를 보상하는 원칙을 따르기 때문에, 건강보험공단에서 돌려
받은 본인부담상한제 환급금은 실비보험 보상 대상금액에서 차감되는 것이 일반적입니다.




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